岳陽市醫療保障局                      岳陽市財政局

                                                岳陽市衛生健康委員會   中國銀行保險監督管理委員會岳陽監管分局

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岳陽市城鄉居民大病保險實施細則

為進一步完善多層次醫療保障體系，規范城鄉居民大病保險制度，根據《湖南省醫療保障局 湖南省財政廳 湖南省衛生健康委員會 中國銀行保險監督管理委員會湖南監管局關于印發〈湖南省城鄉居民大病保險實施辦法〉的通知》（湘醫保發〔2021〕41號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。

一、籌資機制

（一）籌資標準。根據參�；颊叽蟛“l生的高額醫療費用情況、基本醫�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定各年度大病保險的具體籌資標準。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫�；I資總額的10%以內。2022年大病保險年度籌資標準按每人每年75元執行，以后年度如需調整，由市醫療保障局會同市財政局測算，報市政府批準后實施。

（二）資金來源。資金直接從城鄉居民基本醫�；�金中劃撥。如出現資金不足時，在確定下年度城鄉居民醫�；I資標準時統籌考慮。

（三）統籌方式。大病保險嚴格實行市級統籌，統一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力。

二、保障水平

（一）保障范圍。大病保險的保障對象為參加城鄉居民基本醫保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患病或意外傷害發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付。

（二）支付范圍。

1.參保人員住院總醫療費用剔除基本醫療保險“三個目錄”之外的全自費費用，并經城鄉居民基本醫保政策報銷后的自付費用。

2.參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業保險理賠的交通事故的政策范圍內醫療費用，以及經相關部門認定，按比例剔除應由第三方負擔后的醫療費用，先按基本醫保政策規定視同疾病納入基本醫療保險支付（含醫保部門委托商業保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內醫療費用納入大病保險支付范圍。

3.門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付范圍。

（三）起付標準。2022年大病保險起付線為15000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線為7500元。以后年度如需調整，由市醫療保障局會同市財政局按省定標準測算后，報市政府批準后實施。

（四）支付比例。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的納入大病保險保障范圍內的醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，各段報銷比例分別提高5個百分點。

（五）補償限額。大病保險年度最高支付限額為40萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

三、經辦服務

（一）承辦單位。由市醫療保障局會同市財政局從省級招標確定的7家承辦全省大病保險的商業保險機構選定4家承辦全市大病保險，報市政府批準后簽訂承辦服務框架性協議，承辦期限為3年。

（二）服務協議。根據全省統一的合同范本，由市醫療保障局與具體承辦的大病保險承辦機構簽署保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務，合同一年一簽。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，按照約定提前終止或解除協議，并依法追究責任。保險服務協議簽署后應在3個工作日以內報省級醫療保障行政部門、屬地銀行保險監管部門備案。

（三）承辦費用。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計��；建立管理控費激勵機制，大病保險費結算后（包括扣除承辦費用后）有結余的，根據年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準。具體為：結余在當年籌資總額5%以內時，不提高承辦費；結余超過當年籌資總額5%（含5%）—10%時，年度考核優秀的單位承辦費率為4%，年度考核優良的單位承辦費率為3.5%，其他不提高承辦費；結余超過當年籌資總額10%（含10%）以上時，年度考核優秀的單位承辦費率為5%，年度考核優良的單位承辦費率為4%，其他不提高承辦費。

（四）資金管理。大病保險承辦機構要規范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強專業隊伍建設，與各級醫療保障部門密切協作，建立大病保險聯合辦公機制。要充分發揮大病保險承辦機構服務網絡優勢，加強對意外傷害醫療費用現場調查核實，對異地就醫的住院醫療費用實地監督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫療費用進行全面復核復審。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與定點醫療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。

（五）服務提升。完善大病保險信息管理系統，做好與基本醫保信息系統有效對接，穩步推行全省范圍內大病保險與基本醫保、醫療救助在定點醫療機構同步“一站式”即時結算。大病保險承辦機構應建立與“一站式”結算相適應的全流程資金管控機制。要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率。要強化服務意識，優化服務流程，為參保人員提供優質、高效、便捷的大病保險經辦服務。

四、監督管理

（一）運行監管。市醫療保障局根據《岳陽市城鄉居民大病保險業務經辦規范》和《岳陽市城鄉居民大病保險服務考核評分辦法》組織開展大病保險承辦機構的考核，年度考核結果作為續簽大病保險服務協議、大病保險業務招投標和承辦費用結算的重要參考依據，引導大病保險承辦機構提高服務質量和水平。財政部門要會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。銀行保險監管部門要督促大病保險承辦機構規范運行和管理服務，加強服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。衛生健康部門要組織制定疾病臨床路徑，強化診療規范；要加大對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管力度，有效防止醫療費用不合理增長。大病保險承辦機構可以通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督。政府相關部門和大病保險承辦機構要按照各自職能職責協助做好城鄉居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障。因城鄉居民基本醫保政策調整等客觀原因出現的政策性虧損，由城鄉居民基本醫�；�金承擔；因經營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市醫療保障局、市財政局與大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市政府審定后實施。

（二）第三方評估。市醫療保障局會同市財政局建立大病保險第三方評估機制，通過政府購買服務方式，委托具有相應資質和能力的第三方機構，每兩年對全市大病保險運行及大病保險承辦機構管理服務情況進行全面評估，形成評估報告，作為完善大病政策、選定承辦機構的參考依據。對評估中發現的違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。評估所需經費列入財政年度預算。

（三）時限管控。市醫療保障局原則上每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂。大病保險承保年度按自然年度計算，從1月1日至12月31日�；颊叽蟛”ｋU結算日期以出院日期為準。大病保險費用補償截止日期為次年的3月31日，補償截止日期后仍未補償的上年度的大病保險醫療費用，轉由下年度承辦大病保險的商業保險公司補償支付，計入下年度結算范圍。大病保險年度結算須在次年4月30日前完成，大病保險年度結余資金應在年度結算后1個月內全額返還城鄉居民基本醫�；�金或用于沖抵下一年度的大病保險保費。

（四）社會監督。市縣兩級醫療保障部門、大病保險承辦機構要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀；要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。市醫療保障局要將簽訂大病保險服務協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受社會監督。

本實施細則自2022年1月1日執行，有效期5年。原有大病保險相關規定與本細則不一致的，以本細則為準。